Découverte d'un carcinome séreux ovarien de bas grade chez une patiente de 33 ans
initialement suivie pour une masse ovarienne présumée bénigne
Plan de la présentation
Partie 01 · Le cas clinique
- Introduction
- Anamnèse et symptomatologie
- Histoire de la maladie
- Laparoscopie exploratrice
- Résultats anatomopathologiques
- Bilan d'extension
- Profil moléculaire et génétique
- Stadification · décisions de la COM · fertilité
Partie 02 · Discussion
- Intérêt du cas
- Diagnostic différentiel d'une masse ovarienne
- Un diagnostic difficile
- Méthode diagnostique et score PCI
- Cancers ovariens et stadification FIGO
- Principes du traitement
- Fertilité chez la femme jeune
- Centres experts
- Dépistage : l'essai UKCTOCS · perspectives
- Messages clés
Le cas clinique
- Anamnèse · symptomatologie · histoire de la maladie
- Laparoscopie exploratrice et anatomopathologie
- Bilan d'extension · profil moléculaire et génétique
- Stadification · décisions de la COM · fertilité
Introduction
Patiente de 33 ans présentant une masse ovarienne droite, suivie depuis deux ans comme une
lésion présumée bénigne de type tératome mature.
L'exploration chirurgicale met finalement en évidence un carcinome séreux ovarien de bas grade
avec carcinomatose péritonéale, de stade FIGO IIIB.
Anamnèse
Antécédents et mode de vie
- Patiente de 33 ans, G0P0
- Antécédents médicaux : /
- Antécédents chirurgicaux : DDS
- Allergies : / · Traitement habituel : /
- Pas d'assuétude alcoolo-tabagique
- Profession : professeure de sciences
Contexte endocrinien (anamnèse 2025)
- Suspicion ancienne de SOPK : acné, peau grasse, hirsutisme
- Suspicion endocrinologique devant un profil insulinorésistant antérieur
- Perte pondérale d'environ 30 kg, obtenue notamment sous berbérine
- Cycles menstruels redevenus réguliers depuis 2 à 3 ans
- Plus de contraception hormonale depuis environ 8 ans
Symptomatologie
Depuis environ deux ans, la patiente présente :
Douleurs gynécologiques
- Dysménorrhées modérées à importantes (EVA 6-7/10), non associées à des ménorragies
- Dyspareunie légère et inconstante
Symptômes digestifs
- Ballonnements
- Constipation
- Épisodes occasionnels de coliques abdominales
Histoire de la maladie : une masse présumée bénigne
Patiente suivie depuis environ deux ans pour une masse ovarienne droite, initialement suspectée d'être un tératome mature bénin.
Laparoscopie exploratrice (21 avril 2026)
Utérus
Volume normal
Annexe droite
- Ovaire augmenté de volume (~4 cm)
- Lésions bourgeonnantes suspectes
- Adhérences à la fossette ovarienne
- Tissu blanchâtre associé
Annexe gauche
Sans particularité macroscopique
Découverte inattendue
Carcinomatose péritonéale diffuse avec multiples implants péritonéaux infra-centimétriques (< 0,5 cm) répartis :
- au pelvis
- dans les quadrants abdominaux supérieurs
- au niveau des flancs
- au grand épiploon
Résultats anatomopathologiques
Biopsie ovarienne
Formation tumorale papillaire et micropapillaire à différenciation séreuse, avec architecture végétante.
Biopsie péritonéale
Implants péritonéaux tumoraux associés à une réaction stromale et présence de psammomes (calcosphérites).
Cytologie péritonéale
Amas cellulaires néoplasiques tridimensionnels compatibles avec une atteinte carcinomateuse.
Bilan d'extension : biologie et scanner
CT thoraco-abdomino-pelvien (05/05/2026)
Thorax
- Absence de métastase pulmonaire
- Absence d'atteinte pleurale
Abdomen et pelvis
- Fine lame d'ascite pelvienne
- Infiltration discrète de la graisse péritonéale et du grand épiploon
- Augmentation de taille des deux ovaires
- Absence d'adénopathie rétro-péritonéale
- Absence de métastase hépatique ou viscérale
Échographie pelvienne transvaginale (21/05/2026)
Utérus
- 74 × 49 × 38 mm (volume 72,1 cm³), antéversé antéfléchi, contours réguliers
- Myomètre hétérogène avec épaississement asymétrique : adénomyose associée
- Endomètre fin, régulier et homogène (6,7 mm) · col normal · pas de fibrome
Ovaire droit
- Taille augmentée : 52 × 35 × 39 mm (volume 37,2 cm³)
- Masse annexielle solide, irrégulière, hétérogène, associée à une ascite
- Doppler : color score II, vascularisation faible
Ovaire gauche
- 32 × 26 × 23 mm (volume 9,7 cm³), morphologie globalement conservée
- Lésion uniloculaire de 21 × 20 × 19 mm, composante solide d'environ 19 mm
- Color score I, sans végétations papillaires · allure indéterminée (caillot vs lésion borderline) : surveillance rapprochée
Cul-de-sac de Douglas
- Épanchement liquidien libre d'environ 32 × 42 × 22 mm
- Volume estimé : 15,5 mL
Profil moléculaire et génétique tumorale
Variant pathogène probable
MUTYH c.452A>G,
p.(Tyr151Cys)
Résultats à interpréter avec prudence :
- test non adapté à l'analyse germinale
- profondeur de couverture insuffisante
Le séquençage suggère également
- une délétion potentielle de CDKN2A
- une délétion potentielle de CDKN2B
Statut BRCA
Aucune mutation BRCA pathogène rapportée à ce stade.
Stadification
Justification du stade
Présence d'implants péritonéaux macroscopiques extra-pelviens de taille inférieure à 2 cm.
État général
Performance status OMS : 0
Concertation oncologique multidisciplinaire (COM)
Décisions retenues
- IRM péritonéale complémentaire
- Surveillance échographique de l'ovaire controlatéral
- Chirurgie de cytoréduction planifiée
Stratégie chirurgicale à adapter à
- L'atteinte de l'ovaire gauche
- Une éventuelle atteinte utérine
- La possibilité d'un traitement conservateur
Un enjeu majeur : la fertilité
Discussion
- Intérêt du cas · diagnostic différentiel d'une masse ovarienne
- Un diagnostic difficile · méthode diagnostique · score PCI
- Cancers ovariens · stadification FIGO · principes du traitement
- Fertilité chez la femme jeune · centres experts
- Dépistage : l'essai UKCTOCS · perspectives d'avenir · messages clés
Intérêt du cas
Ce cas illustre plusieurs difficultés fréquentes en pratique clinique :
Un cancer ovarien survenant chez une patiente jeune
Une symptomatologie longtemps aspécifique
Une confusion diagnostique initiale avec des pathologies bénignes fréquentes
Un diagnostic finalement posé à un stade déjà avancé, avec carcinomatose péritonéale
Masse annexielle chez la femme en âge de procréer
Étiologies à évoquer
- Tumeurs bénignes : kyste fonctionnel, tératome mature
- Pathologies endocrinologiques : syndrome des ovaires polykystiques (aspect multikystique)
- Endométriome
- Grossesse extra-utérine (GEU)
- Maladie inflammatoire pelvienne
- Plus rarement : tumeurs malignes épithéliales
- Tumeurs ovariennes : borderline, cancer de l'ovaire, tumeur germinale (AFP, β-hCG, LDH)
Chez la femme jeune, le bénin et le fonctionnel dominent.
Masse annexielle chez la femme ménopausée
Étiologies à évoquer
- Cystadénome séreux, cystadénome mucineux
- Fibrome ovarien
- Cancer de l'ovaire (beaucoup plus probable qu'avant la ménopause)
- Cancer de la trompe de Fallope
- Cancer péritonéal primitif
- Métastases ovariennes (digestives, sein)
- Endométriome persistant après la ménopause : suspicion de transformation maligne
- Un « kyste simple » persistant mérite une surveillance stricte
Après la ménopause, une masse annexielle est un cancer jusqu'à preuve du contraire.
Chez la femme jeune, le bénin domine ; après la ménopause, il faut d'abord exclure une malignité.
Un diagnostic difficile : une pathologie « silencieuse »
Des symptômes non spécifiques
- Douleurs pelviennes
- Troubles digestifs (ballonnements, constipation)
- Dyspareunie
- Fatigue ou gêne abdominale
Souvent attribués à des pathologies bénignes : endométriose, troubles fonctionnels digestifs.
Une imagerie parfois trompeuse
- Certaines tumeurs ont un aspect peu agressif
- Les scores de risque (IOTA, ORADS) peuvent être faussement rassurants : similitude entre lésions bénignes et malignes à l'échographie
- Les tumeurs de bas grade évoluent souvent lentement
Méthode diagnostique du cancer de l'ovaire
1 · Clinique
- Masse pelvienne
- Ascite
- Symptômes digestifs inexpliqués
2 · Imagerie
- Échographie transvaginale : examen de première intention
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien : bilan d'extension
- IRM : caractérisation des masses complexes
3 · Biologie
- CA-125 : ni spécifique, ni suffisant pour le diagnostic
- À interpréter dans un contexte clinique
- Utile pour évaluer la réponse au traitement
4 · Laparoscopie exploratrice
- Permet la stadification FIGO
- Évalue l'opérabilité via le score PCI
Évaluation de l'opérabilité : le score PCI
L'abdomen est divisé en 9 quadrants ; un score de 0 à 3 est attribué à chacun :
Les cancers ovariens : rappel
Types histologiques
- Les cancers ovariens sont majoritairement des tumeurs épithéliales
- Les plus fréquents : les carcinomes séreux
- Parmi ceux-ci, la majorité sont des formes de haut grade, très agressives
Les formes de bas grade (comme dans ce cas)
- Plus rares
- D'évolution plus lente
- Mais souvent diagnostiquées à un stade avancé également
Stadification FIGO du cancer de l'ovaire
- IA : un seul ovaire, capsule intacte, pas d'ascite maligne
- IB : les deux ovaires, capsules intactes
- IC : tumeur limitée aux ovaires avec facteur de risque :
- IC1 : rupture per-opératoire
- IC2 : rupture spontanée ou atteinte de la surface ovarienne
- IC3 : cellules malignes dans l'ascite ou le lavage péritonéal
- IIA : extension à l'utérus et/ou aux trompes
- IIB : extension à d'autres organes pelviens (vessie, rectum), sans dépasser le pelvis
- IIIA1 : ganglions rétro-péritonéaux positifs
- IIIA1(i) ≤ 10 mm · IIIA1(ii) > 10 mm
- IIIA2 : atteinte microscopique péritonéale extra-pelvienne
- IIIB : implants péritonéaux ≤ 2 cmNotre patiente
- IIIC : implants > 2 cm et/ou atteinte de la capsule hépatique ou splénique
- IVA : épanchement pleural avec cellules malignes
- IVB : métastases à distance : foie, poumon, cerveau, ganglions extra-abdominaux
Principes du traitement
1 · Chirurgie : le traitement standard
Objectif : une cytoréduction maximale
- Exérèse de la tumeur ovarienne
- Résection des implants péritonéaux
- Omentectomie selon l'extension
2 · Traitement systémique
Il dépend du type histologique.
Dans les carcinomes séreux de bas grade :
- Chimiothérapie moins efficace que dans les formes de haut grade
- +/- hormonothérapie
Fertilité et prise en charge chez la femme jeune
Chez une patiente jeune, la question de la fertilité est centrale. Deux stratégies peuvent être discutées selon le stade :
La décision dépend de :
l'extension tumorale
l'atteinte ovarienne controlatérale
le souhait de grossesse
L'importance des centres experts
Une prise en charge en centre de référence en oncologie
(centre de type Institut Bordet)
ICSO · Infirmiers Coordinateurs de Soins en Oncologie
Leur mission auprès des patientes :
- Les accompagner
- Les informer
- Organiser, avec leurs médecins et les secrétaires de référence, leur parcours de soins
Dépistage : l'essai UKCTOCS (Lancet 2021)
« Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial »
Menon U, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al. The Lancet. 2021;397(10290):2182-2193.
L'un des plus grands essais randomisés évaluant le dépistage du cancer ovarien en population générale. Objectif : déterminer si un programme de dépistage diminue la mortalité liée au cancer de l'ovaire chez des femmes asymptomatiques, à risque moyen.
1 · Groupe contrôle
Absence de dépistage.
2 · Groupe échographie
Échographie transvaginale annuelle.
3 · Groupe multimodal
Dosage annuel du CA-125 interprété par l'algorithme de risque ROCA (Risk of Ovarian Cancer Algorithm), puis échographie ciblée si nécessaire.
L'idée : un algorithme dynamique basé sur l'évolution du CA-125 pourrait être plus performant qu'un seuil fixe, le CA-125 seul manquant de sensibilité et de spécificité.
UKCTOCS : résultats
Le dépistage a permis de diagnostiquer davantage de cancers à un stade plus précoce, en particulier dans le groupe multimodal utilisant le CA-125 avec l'algorithme ROCA.
Cependant, malgré ce diagnostic plus précoce, aucune diminution statistiquement significative de la mortalité spécifique par cancer ovarien n'a été démontrée après le suivi prolongé.
→ Détecter plus tôt ne s'est pas traduit par une amélioration démontrée de la survie.
UKCTOCS : forces et limites
Forces de l'étude
- Taille de l'échantillon : 200 000 femmes
- Essai randomisé : diminue les biais de sélection
- Long suivi (médiane d'environ 16 ans)
Limites de l'étude
- Population spécifique (femmes ménopausées de 50 à 74 ans) : résultats non extrapolables aux femmes jeunes ou à haut risque génétique (BRCA)
- Surdiagnostic et traitements inutiles
- Impact psychologique et médical des faux positifs
- Biais d'adhérence au suivi des patientes
Quid du dépistage aujourd'hui ?
Pourquoi le dépistage échoue
- Le carcinome séreux évolue rapidement
- Il donne peu de symptômes spécifiques
- Il peut passer d'un aspect normal à une carcinomatose en quelques mois
- Le CA-125 est peu performant
Même avec une échographie annuelle, des patientes développent un cancer agressif entre deux dépistages.
Perspective : mieux cibler les femmes à haut risque
- Mutation BRCA1 / BRCA2
- Antécédents familiaux importants
- Syndrome de Lynch
Chez ces patientes : surveillance rapprochée, consultation oncogénétique, parfois chirurgie prophylactique.
Perspectives : biomarqueurs sanguins et biopsie liquide
Biomarqueurs et outils diagnostiques non validés pour le dépistage : le futur repose probablement sur des biomarqueurs plus performants que le CA-125.
Biomarqueurs à l'étude
- HE4 (Human Epididymis Protein 4) : plus spécifique que le CA-125 dans certains cas
- Panels multi-marqueurs : CA-125, HE4, ADN tumoral circulant, protéines inflammatoires
Biopsies liquides (ctDNA)
Actuellement utilisées en oncologie surtout pour :
- le suivi de la réponse au traitement
- la détection de maladie résiduelle minimale
- la surveillance des récidives
En dépistage : utilisation expérimentale et non validée (sensibilité insuffisante pour détecter les stades précoces).
Principe : détecter dans le sang des fragments tumoraux (ctDNA, mutations tumorales, signatures moléculaires) avant l'apparition clinique du cancer, pour le diagnostiquer avant qu'il ne soit visible à l'imagerie.
Perspectives : intelligence artificielle et origine tubaire
Intelligence artificielle + imagerie
L'IA pourrait aider à reconnaître :
- des masses ovariennes suspectes
- des modifications très précoces
- des profils échographiques invisibles à l'œil humain
Cela pourrait améliorer les scores type IOTA / ORADS.
Comprendre l'origine tubaire du cancer
Changement majeur en recherche : beaucoup de carcinomes séreux de haut grade ne viennent pas de l'ovaire lui-même mais des trompes, via des lésions précancéreuses appelées STIC (serous tubal intraepithelial carcinoma).
Conséquence pratique chez certaines femmes à haut risque : salpingectomie prophylactique précoce, puis ovariectomie plus tardive.
Messages clés
Une masse annexielle d'allure bénigne chez une femme jeune peut révéler un carcinome séreux de bas grade.
Symptômes aspécifiques et imagerie parfois faussement rassurante : un vrai piège diagnostique.
La laparoscopie exploratrice est déterminante : diagnostic, stadification FIGO, opérabilité (score PCI).
Le stade FIGO conditionne la prise en charge ; la qualité de la cytoréduction est le facteur pronostique majeur.
Chez la femme jeune, la fertilité est au cœur de la décision : concertation multidisciplinaire en centre expert.
Aucun dépistage n'est recommandé en population générale asymptomatique (UKCTOCS) : l'avenir repose sur une médecine personnalisée.
Merci de votre attention
Questions et discussion